| 労災の手続きをされる患者様へ |
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 お支払いについて |
| 労災という特殊な保険制度上、必要な書類を全て提出頂くまでは、一時的に自費でお立替え頂きますので、ご了承下さい。 |
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| 書類の種類について |
☆業務中の傷害の方は、様式第５号用紙
☆業務中の傷害で、他院から転院の方は、様式第６号用紙
☆通勤途中の傷害の方は、様式第１６号の３用紙
☆通勤途中の傷害で、他院から転院の方は、様式第１６号の４用紙
をお持ち下さい。
様式第５号用紙 記載例 ダウンロード
様式第６号用紙 記載例 ダウンロード
様式第１６号の３用紙 記載例 ダウンロード
様式第１６号の４用紙 ダウンロード |
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| ご記入の際の注意事項 |
①指定病院等の名称
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| 〒 所在地 |
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こちらで記入します。 |
| 電話 |
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| ②一番下の署名の欄左 |
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こちらで記入します。 |
| ③傷病の部位及び状態 |
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こちらで記入します。 |
④労働保険番号・事業所の情報、事業主名：勤務先で記入して頂いて下さい。
※事業主名が直筆署名でない場合は、必ず押印を頂いて下さい。 |
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| 書類提出・返金手続の注意事項 |
①書類・訂正印・領収書を必ずお持ち下さい。
※書類の記載もれ・押印もれ等があった場合は、差し戻させていただく場合もございます。
※混雑時は、書類預かり・返金処理だけでも長くお待たせしてしまう事になりますのでご了承下さい。18時以降などの混雑が予想される時間帯はできるだけ避けていただくか、お時間に余裕を持ってお越し下さい。 |
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| その他 |
※ご不明な点等ございましたら、受付（03-3519-3525）までお問い合わせ下さい。 |
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医師コラム
